О реализации прав женщин в родах и проявлениях акушерского насилия в Беларуси. Отчет в УВКПЧ ООН.

Управление Верховного комиссара ООН по правам человека

Специальная докладчица по вопросу о насилии в отношении женщин,

его причинах и последствиях

г-же Дубравке Шимонович

в связи с Докладом ООН о проблеме акушерского насилия

и прав человека женщины в родах. 2019.

О реализации прав женщин в родах и проявлениях акушерского насилия в Беларуси

Резюме: Настоящий документ обобщает информацию о реализации прав женщин в беременности и родах в Беларуси в 2016 — 2020 годах на основании данных качественных и количественных исследований, а также данных о консультациях, оказанных женщинам проектом «Радзiны» за данный период.

Общая статистика/вводные данные по Беларуси
Методология исследований
Основные выводы по результатам исследований
Права в родах во время пандемии COVID-19

1.Общая статистика/вводные данные по Беларуси

около 90 тыс. родов в год в Беларуси
около 1700 тыс. женщин среднего репродуктивного возраста (20-39 лет)

На национальном уровне права женщин в родах в отношениях с поставщиками медицинских, акушерских услуг регулируются в основном Законом «О здравоохранении». Особенности прав, связанные с уходом в беременности и родах не урегулированы в законе.

Фундаментальное в медицинском праве право информированного согласия и отказа, право участия в выборе методов оказания медицинской помощи часто оспаривается, нарушается даже при наличии составленного женщиной письменного заявления о поддержке ее прав в родах («план родов» — как инструмент реализации прав мы продвигаем для женщин с 2018 года).

К реализации прав женщин в родах относится и весь комплекс обязательств Республики Беларусь относительно прав человека.

Специфика белорусского рынка медицинских услуг такова, что медицинская помощь в родах может быть оказана только в государственных медицинских учреждениях и предоставляется под наблюдением врачей — поскольку акушерская модель ухода в беременности и родах не применяется.

Основное препятствие в получении качественного ухода в родах – системная проблема с нарушением прав пациента, прав человека, норм медицинской этики.

В Беларуси не обеспечен достаточный уровень конфиденциальности в родах и послеродовом уходе. Отдельные палаты для родов и послеродовые палаты предоставляются как правило за дополнительную плату. На общих основаниях женщины рожают в общих предродовых и родзалах и лежат после родов в платах по несколько человек.

2.Методология исследований

По инициативе проекта “Радзіны” в 2016-2020 гг. было проведено две волны исследований, посвященные реализации прав женщин в беременности и родах.

Первая волна исследования прошла в 2017 году, и она состояла из двух этапов: количественного (Интернет-опрос) и качественного (фокус-группы). Полный отчет о результатах на русском языке доступен по ссылке.

В ходе онлайн-анкетирования было опрошено 1100 женщин, родивших младшего ребенка за последние 5 лет (2012-2017 гг.) об их опыте беременности и родов. Поскольку тема об условиях и удовлетворенности опытом беременности и родов в Беларуси была слабо проработана, то данное исследование являлось скорее пилотным и его целью было получение базовой информации по данному вопросу. Результаты данного опроса не являются репрезентативными, поскольку на данном этапе проработки темы было важно в первую очередь собрать мнения женщин с активной жизненной и гражданской позицией, которые способны заявлять о своих потребностях и пожеланиях в беременности и родах и отстаивать их при необходимости.
Также было проведено 4 фокус-группы (три из них – с женщинами, родившими младшего ребенка за последние 5 лет (2012-2017 гг.) и одна – с медицинскими работниками) с целью узнать больше об опыте взаимодействия женщин с системой здравоохранения в беременности и родах.

Вторая волна исследования была проведена в 2019 году; 488 женщин приняли участие в Интернет-опросе. Полный отчет о результатах на русском языке доступен по ссылке.

3. Основные выводы по результатам исследований

Для Беларуси актуальны системные нарушения прав пациента и прав человека при соприкосновении с системой здравоохранения в беременности и родах. Согласно результатам исследований, инициированных и проведенных проектом «Радзіны» в 2017 и 2019 гг.:

— В отношении более 80% женщин нарушается принцип автономии воли (право информированного согласия или отказа от медицинских вмешательств)

В рамках наших социологических исследований, которые проводились в 2017 и 2019 годах методом онлайн-опроса, были вопросы о соблюдении медицинским персоналом права на информированное согласие в родах.

В обеих волнах исследования только около 20% опрошенных отметили, что их право на информированное согласие было соблюдено и их проинформировали о самом вмешательстве, сути процедуры, рисках и последствиях. В отношении же 80% женщин, которые приняли участие в опросе, право на информированное согласие было нарушено в той или иной степени. Например, согласно данным исследования 2017 частично (43%) или полностью (37 %) право на информированное согласие проигнорировано.

Мы верифицировали ответы во время анкетирования 2017 года, проводя фокус-группы с женщинами и медработниками в рамках методологии исследования.

— Меньше 15% женщин имеют партнерскую помощь в родах (спрос — более 70%; есть барьеры для доступа партнера в роддом вместе с роженицей в нормативных актах и на практике; за пределами столицы — Минска и областных центров часто нет условий для партнерства в родах вообще)

— Конфиденциальность в родах (отдельная предродовая палата) доступна только при заключении договора на индивидуальное ведение родов за дополнительную плату; заключение договора и оплата не гарантирует наличие свободной отдельной палаты.

— Более 90% женщин переживают те или иные эпизоды акушерского насилия во время беременности и родов, нарушающих право на здоровье женщин и новорожденных:

— Не обеспечено немедикаментозное обезболивание родов, акушерская поддержка в свободе выбора позы в родах (акушерки, врачи не обучены этому, нет обязанности поддержки в этом в родах женщин в должностных инструкциях и процессах роддомов)

— 29,3% — применение приема Кристеллера в родах

— 44,1 % — рассечение промежности

— 98% — роды лежа на спине, без поддержки свободы выбора позы в родах и пр.

— 30% родов – кесарево сечение (только около 10-15% женщин из числа прошедших через операцию кесарево сечение оказывается доступна поддержка для vbac — “вагинальные роды после кесарево”)

Среди тех, кто прошел через процедуру рассечения промежности, на вопрос «Информировали ли Вас о предстоящих медицинских вмешательствах заблаговременно?», ответили в 2017 году (%):

Да, предупредили заранее и объяснили суть процедуры, риски и последствия — 14,5%
Да, предупредили заранее, но без объяснения причин -16,5%
Нет, ничего не говорили — 38,1%
Нет, сообщили лишь во время проведения процедуры — 30,4%
Затруднились ответить — 0,5%

В 2019 году в связи с новыми целями и фокусом внимания во время опроса, такой вопрос не задавали.

— Акушерская помощь гарантируется только в государственных учреждениях здравоохранения (Закон «О здравоохранении» и практика);

— Если роды происходят вне учреждений здравоохранения (например, дома) – женщинам не может быть предоставлена легальная акушерская помощь;

— Тенденция роста домашних родов. Основная причина выбора родов дома/ вне медицинского учреждения – неудовлетворенность качеством ухода в родах в роддоме, препятствия для партнерских родов, недостаточность альтернатив и необеспеченность условий для физиологичных родов, невозможность выбора акушерки/врача до родов в роддоме, нет условий для ухода под руководством знакомой̆ акушерки или группы акушерок, которые ведут женщину во время беременности, родов и в послеродовый̆ период.

Права в родах во время пандемии COVID-19

Пандемия коронавируса отразилась на доступе к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья следующим образом:

Нарушается право граждан на информацию о ситуации с ковид-инфекцией в Беларуси

В частности, Министерство здравоохранения, региональные комитеты/управления здравоохранения, администрация учреждений здравоохранения не публикует нормативные акты, которыми введены ограничения, не дают достаточных объяснений о введенных ограничениях не во время личных обращений женщин, ни публично. Публично госслужащие медсистемы в течение всего времени пандемии заявляли, что в роддомах достаточно ресурсов для оказания услуг ухода в родах. Например, с женщинами во время ограничений на партнерские роды продолжали заключать договора на индивидуальное ведения родов — предоставлялись отдельные палаты для родов, но партнеров в роддома не пускали.

В Минске с 17 марта и по всей Беларуси с 06 апреля 2020 года отменены партнерские роды.

В Беларуси у партнерских родов и в обычное время недостаточно правовой и фактической поддержки в медсистеме. В Минске и областных центрах партнерских родов в среднем около 10% родов и до 0 — в некоторых регионах. Поэтому очевидно их и отменили в период пандемии превентивно, необоснованно как нечто необязательное, лишнее, не признавая их суть и важность в качестве права в родах, как имеющие значение для их исхода, обеспечения здоровья матери и ребенка.

14 апреля мы, собрав 390 подписей жительниц города Минска, сделали запрос о причинах отмены партнерских родов, указали на необоснованность данных мер по сравнению с фактическими обстоятельствами и предложили снять ограничение и поддерживать партнерские роды при наличии отдельных палат для этого в роддоме. В ответе нам лишь подтвердили ограничения “до улучшения эпидемиологической обстановки”, описав ситуацию общими фразами.

В некоторых роддомах в течение пандемии был и есть ресурс для обеспечения партнерских родов: предоставляются отдельные палаты для родов за дополнительную плату, но партнеров туда не допускают. В октябре 2020 года появилась ограниченная практика в 2 роддомах города Минска, разрешать партнерские роды при наличии справки у партнера об отсутствии ковид-инфекции, но только с разрешения администрации роддома после личного приема и разговора-собеседования с женщиной и партнером о том, почему они хотят партнерские роды. Т.е. согласие на партнерские роды дается не в связи с наличием свободных палат, а на личное усмотрение администрации после приема-переговоров об этом.

В Беларуси и до пандемии не обеспечивали достаточный уровень конфиденциальности в родах и послеродовом уходе. Отдельные палаты для родов и послеродовые палаты предоставляются как правило за дополнительную плату, но даже оплата не гарантировала наличие свободной отдельной палаты для родов. На общих основаниях женщины рожают в общих предродовых и родзалах и лежат после родов в платах по несколько человек. Даже если своевременно изолировать тех женщин у кого есть признаки инфекции, это недостаточная гарантия инфекционной безопасности в общих платах. При этом, например, тенденции к ранней выписке после родов не наблюдается (выписка после родов осуществляется на 3-5 день при нормальных родах и, выполняя общую политику роддома и медсистемы, медработники удерживают женщин в роддомах и при их желании уйти раньше).

У женщин и в обычное время ограничена возможность выбора учреждения здравоохранения и врача для родов. Во время пандемии роддома закрывают под инфекционные больницы. Это в т.ч. может быть следствием политики государства не предпринимать мер или предпринимать их непоследовательно для ограничения распространения инфекции, обеспечения медсистемы ресурсами.

Новорожденных разлучают с матерями: при отсутствии симптомов или наличии незначительных симптомов у ковид-инфицированной матери (и симптомов у матери, тест которой не проводился или еще не получен), при наличии требования женщин обеспечить совместное пребывание, обеспечить грудное вскармливание, требования выписки из больницы самой женщины и/или новорожденного с возможностью самоизоляции и домашнего ухода вне стационара. В Инструкции “Об организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам с вероятной или подтвержденной инфекцией COYID19” при этом предусмотрено и публикуется позиция о возможности новорожденному находится в палате с матерью на отдельной территории. Но такой альтернативы женщинам не предоставляется, как и достаточно информации и поддержки. Мы получили подтверждение этому от врачей в частных контактах и в обращениях женщин.